Zespół stopy cukrzycowej to jedno z najpoważniejszych powikłań u chorego na cukrzycę. ZSC może manifestować się jako owrzodzenie, infekcja (stan zapalny), a czasami również destrukcja tkanek głębokich (np. kości), która zlokalizowana jest w obrębie stopy u chorego z neuropatią i/lub niedokrwieniem kończyn dolnych.
Z danych wynika, że na samym Mazowszu liczba chorych ze zdiagnozowaną cukrzycą to ponad 290 000 osób. W 2011 roku z powodu zespołu stopy cukrzycowej w tym regionie dokonano aż 431 dużych i rozległych oraz 109 małych amputacji kończyn dolnych. Co ważne, duże amputacje u chorych na cukrzycę to aż 38% wszystkich amputacji, a małe – 21,6%. To pokazuje, jak duża jest skala tego problemu i jak bardzo potrzebna jest edukacja w zakresie zapobiegania powstawaniu stopy cukrzycowej – mówi prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel, diabetolog, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ekspert programu „Zdrowa ONA”.
Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) występuje w konsekwencji:
- Neuropatii czuciowo-ruchowej, która doprowadza do utraty czucia bólu, dotyku i temperatury w obrębie skóry stopy i zaburza odczuwanie sygnałów nerwowych związanych z urazami. W praktyce oznacza to, że osoba chora nie czuje, że np. że obuwie jest zbyt ciasne, znajduje się w nim kamień, że pojawił się odcisk lub rana. To zaburzenie czucia może prowadzić także do odmrożeń i oparzeń w zwyczajnych sytuacjach, jak trzymanie stóp przy grzejniku. Kolejnym zaburzeniem jest neuropatia ruchowa, polegająca na stopniowym uszkadzaniu włókien nerwów motorycznych, odpowiedzialnych za przesyłanie impulsów ruchowych do stopy. W wyniku czego, dochodzi do osłabienia funkcji niektórych mięśni i zmian w budowie stopy (deformacja stopy) polegających na pojawieniu się punktów nieprawidłowego nacisku. Dodatkowo neuropatii może towarzyszyć zniekształcenie stopy i powstanie tzw. stawu Charcota.
- Zaburzeń ukrwienia z powodu zwężenia tętnic. W przypadku pojawienia się ran, utrudnia (lub uniemożliwia) to ich gojenie.
Jedno z amerykańskich badań pokazuje, że to właśnie neuropatia czuciowo-ruchowa jest jedną z głównych przyczyn powstawania stopy cukrzycowej (78%). W dalszej kolejności są minimalne, ale powtarzające się urazy (77%), deformacja stopy (37%) oraz modzele czyli zgrubienie warstwy rogowej naskórka (35%).
- Obciążenia stóp, zbyt ciasne obuwie lub chodzenie z ostrym przedmiotem w bucie (np. kamieniem), prowadzące do powstania odcisków, w których może rozwinąć się owrzodzenie. Tego typu sytuacja jest najczęstsza u tych pacjentów, którzy mają neuropatię czuciową opisaną wyżej. Właśnie z tego powodu nie czują bólu w stopach, który ostrzega przed urazami.
W zależności od tego, jaka jest przyczyna powstania zespołu stopy cukrzycowej, wyróżniamy postać:
- neuropatyczną, występującą najczęściej. Tak, jak zostało opisane wyżej, charakteryzuje się zaburzeniem czucia. Może jednak występować niewielka bolesność, gdy stopa jest w spoczynku. W tej postaci ZSC może również dochodzić do uszkodzenia struktury kości. Stopa jest zaróżowiona i ciepła.
- niedokrwienną (naczyniową), wynikającą z miażdżycy naczyń obwodowych. Stopa zazwyczaj jest zimna i ma sinawe zabarwienie oraz nie można wyczuć w niej tętna. W odróżnieniu od postaci neuropatycznej w tym przypadku ból pojawia się w ruchu, a dodatkowo nasila się podczas uniesienia kończyny. Pierwotnie nie dochodzi do uszkodzenia struktury kości.
- mieszaną, czyli łączącą cechy postaci neuropatycznej i niedokrwiennej. Jest to ZSC charakteryzujący się najgorszym rokowaniem.
Jak rozpoznać zespół stopy cukrzycowej, czyli pierwsze objawy
Część objawów zespołu stopy cukrzycowej rozpoznaje przede wszystkim lekarz, ale niektóre z nich może zauważyć chory na cukrzycę i od razu udać się na wizytę w poradni cukrzycowej. Zaniedbanie może doprowadzić do amputacji, a nawet do zakażenia ogólnoustrojowego, grożącego posocznicą (sepsą).
Bardzo często w swojej pracy spotykam osoby chore na cukrzycę, które nie wiedziały nawet o tym, że mogą doświadczyć zespołu stopy cukrzycowej. Później jednak okazuje się, że pierwsze objawy pojawiły się nawet kilka miesięcy wcześniej, a powikłaniom cukrzycy można było zapobiec. To bardzo ważne, żeby każda osoba chora na cukrzycę lub jej bliski wiedzieli, na co zwrócić uwagę i kiedy zgłosić się do poradni czy lekarza prowadzącego – mówi spec. piel. diabet. Mirosława Młynarczuk z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ekspert programu „Zdrowa ONA”.
Osoba chora na cukrzycę powinna zareagować, gdy:
- Odczuwa ból w obrębie stóp,
- Odczuwa nadwrażliwość dotykową np. ból lub przykre doznania wywołane kontaktem z pościelą,
- Czuje osłabienie kończyn, nie odczuwa zmian temperatury
- Występują skurcze mięśni, uczucie ściskania, czuje mrowienie, pieczenie, drętwienie i kłucie w stopie
- Paznokcie są pogrubione, zdeformowane
- Pojawia się grzybica na paznokciach lub przestrzeniach międzypalcowych
- Pojawiają się nagniotki, modzele, odciski
- Zauważa, że skóra stóp jest cienka, sucha, łuszczy się
- Zauważa utratę włosów na grzbiecie stopy i palców
- Stopa, stopy, są zaczerwienione lub sine (niedokrwione)
- Pojawiają się pęknięcia, otarcia, zranienia stóp, wypływ płynnej treści (wysięk)
- Rany nie goją się lub goją bardzo długo
W przypadku wystąpienia powyższych objawów osoba chora powinna natychmiast zgłosić się do lekarza (jeżeli to możliwe, w towarzystwie kogoś bliskiego, członka rodziny, opiekuna). Bardzo ważne jest, żeby na tę wizytę zabrać ze sobą luźne obuwie, które będzie odpowiednie do stopy w opatrunku.
Jakie są czynniki ryzyka powstawania stopy cukrzycowej?
Podstawowym czynnikiem ryzyka w przypadku zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) jest długotrwała, źle kontrolowana cukrzyca. Nie oznacza to jednak, że poziom cukru w normie stanowi całkowitą ochronę przed pojawieniem się ZSC.
Pacjenci z cukrzycą powinni przede wszystkim przestrzegać określonych zasad, które pozwolą zapobiec powikłaniom, takim jak zespół stopy cukrzycowej. Jednak zanim poznają te reguły, muszą wiedzieć, jakie są czynniki ryzyka powstawania ZSC. To właśnie niewiedza jest jednym z poważnych zagrożeniem. Niestety nie każdy chory na cukrzycę zarówno zdaje sobie sprawę z tego, że nawet proste czynności mogą doprowadzić do powstania infekcji czy owrzodzenia – mówi dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ekspert programu „Zdrowa ONA”.
Zewnętrzne czynniki ryzyka owrzodzenia, a w następstwie zespołu stopy cukrzycowej:
- niewielkie, powtarzające się mechaniczne uszkodzenia, które mogą być wynikiem: obecności ciała obcego w bucie (np. kamienia), źle dopasowanego, niewygodnego, uciskającego obuwia, spacerowania, biegania, dużego wysiłku fizycznego obciążającego stopy, kopania stopą, chodzenia bez obuwia
- uszkodzenie termiczne spowodowane: moczeniem w gorącej wodzie, chodzeniem bez obuwia po nadmiernie rozgrzanym piasku, odmrożeniem
- zabiegi kosmetyczne, np. nieodpowiednie obcinanie paznokci, uszkodzenie modzeli (zgrubienie warstwy rogowej naskórka)
- palenie tytoniu
Ważnym czynnikiem współistniejącym z zespołem stopy cukrzycowej jest wspomniana w innym materiale neuropatia czuciowo-ruchowa oraz zaburzenia ukrwienia. Do powstania owrzodzenia przyczyniają się również zniekształcenia stopy, ograniczenie ruchomości stawów oraz poprzednio przebyte owrzodzenia i wykonana już amputacja.
Metody leczenia zespołu stopy cukrzycowej
Leczenie zespołu stopy cukrzycowej obejmuje wiele elementów i wymaga systematyczności i dyscypliny. Część z nich realizowana jest w poradniach stopy cukrzycowej, ale wykonywanie pozostałych zależy już od samego pacjenta i odbywa się w domu, np. natłuszczanie, zmiana opatrunków czy korzystanie z odpowiedniego obuwia.
Prawdopodobieństwo wystąpienia owrzodzenia w ciągu całego życia osób chorych na cukrzycę wynosi od 12 do 25%, a ryzyko amputacji jest 30, a nawet 40 razy wyższe niż u osób, które nie doświadczyły cukrzycy. Infekcje związane z zespołem stopy cukrzycowej są najczęstszą przyczyną leczenia szpitalnego związanego z cukrzycą – mówi prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel, diabetolog, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ekspert programu „Zdrowa ONA”.
Leczenie zespołu stopy cukrzycowej obejmuje:
- Wyrównanie metaboliczne cukrzycy, czyli wyrównanie poziomu cukru we krwi oraz innych parametrów wyrównania metabolicznego ważnych w cukrzycy jak poziom cholesterolu, triglicerydów, ciśnienia tętniczego, utrzymania optymalnej masy ciała itp. W większości przypadków w tym celu stosowana jest insulinoterapia. Zdarza się jednak w wyjątkowych sytuacjach, że pacjent otrzymuje doustne leki hipoglikemizujące.
- Zastosowanie antybiotyków. Mogą być doustne lub dożylne. W niektórych przypadkach stosuje się antybiotyki miejscowe w postaci gąbki kolagenowej nasączonej gentamycyną. Rodzaj i czas stosowania leku zależy od nasilenia infekcji.
- Zabiegi chirurgiczne polegające na usuwaniu większych powierzchni tkanek martwiczych oraz zabiegi podiatryczne czyli usuwanie tkanek martwiczych w zakresie dostępnym pielęgniarkom zabiegowym (tkanki martwicze w obrębie skóry i tkanki podskórnej) oraz zabiegi związane ze zmianą opatrunków i pielęgnacją skóry.
- Zabiegi chirurgii naczyniowej i wewnątrznaczyniowej w przypadku niedokrwienia tętnic kończyn dolnych.
- Odciążenie stopy. Jest to szczególnie ważne w przypadku neuropatii czuciowo-ruchowej i może polegać na: dobraniu butów odciążających miejsce objęte owrzodzeniem (but z odciążeniem przodostopia lub tyłostopia, but pneumatyczny, but gipsowy), ponadto kule łokciowe i/lub wózek inwalidzki; Dopasowaniu butów wyrównawczych na zdrową stopę; Dopasowaniu wkładek terapeutycznych
- Edukację pacjenta i rodziny w zakresie pielęgnacji rany i zapobiegania powstawaniu owrzodzeń. Opatrunek powinien być zmieniany zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego i pielęgniarki podiatrycznej.
Ostatecznym krokiem w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej jest amputacja (mała bądź duża). Najczęściej podejmuje się ją wtedy, kiedy jest zagrożenie życia z powodu stanu zapalnego lub rozległej martwicy.
Z doświadczenia wiem, że ostateczny efekt leczenia zależy w bardzo dużym stopniu od samego pacjenta. Zdarza się, że mimo skierowania na amputację, dzięki odpowiedniemu leczeniu, w tym poprawa samokontroli i wyrównania cukrzycy oraz pomocy rodziny w wykonywaniu codziennych czynności pielęgnacyjnych, udaje się uratować stopę – mówi dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ekspert programu „Zdrowa ONA”.